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 ---> L’Enfer du Mont Tauch : Dim 29 juillet 2007

BULLETIN D’ENGAGEMENT - Cliquez d’abord sur l’onglet Imprimer ci-dessus,
lequel va l’ouvrir dans une nouvelle fenêtre, ensuite remplissez-le en cochant
les cases à l’ordinateur, puis imprimez en cliquant sur le lien bleu, signez
et envoyez-le par la poste avec votre réglement avant le .............. 2007 à
M. Benoit Phalippou . 3 bd Maréchal Joffre . 11100 Narbonne
Tél / Fax : 04 68 27 31 47 - mail : info@enferdumonttauch.com
...
Nom
 
Prénom
. Hom Fem
 
Date de naissance
. jj / mm / aaaa
 
Adresse
Code Postal
   
Ville
   
Pays
   
Tél.

Nota : Pour les engagements au delà du ......... 2007, le prix sera majoré de 5 €.

Je choisis : Petit Parcours 85 km  Grand Parcours 137 km
Prix d’engagement : ... € avec 1 repas compris
Nombre repas accompagnant : x 10 €  =  
Fédération :
FFC  UFOLEP  FSGT .... (photocopie licence)


FFCT ou Non licencié(e) ( Joindre certificat médical de moins de 3 mois) 

Nom du Club :
Règlement par chèque à l’ordre de Vélo Sprint Narbonnais accompagné
des justificatifs relatifs à votre cas (photocopie de la licence, certificat médical).
Je déclare avoir lu le règlement
Fait à   le

 

 
  Signature :
 
       
J’ai connu cette épreuve par : Internet  Magazines  Autres


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