BULLETIN D’ENGAGEMENT - Cliquez d’abord sur l’onglet Imprimer ci-dessus, lequel va l’ouvrir dans une nouvelle fenêtre, ensuite remplissez-le en cochant les cases à l’ordinateur, puis imprimez en cliquant sur le lien bleu, signez et envoyez-le par la poste avec votre réglement avant le .............. 2007 à M. Benoit Phalippou . 3 bd Maréchal Joffre . 11100 Narbonne Tél / Fax : 04 68 27 31 47 - mail : info@enferdumonttauch.com ...
Nom
Prénom
.
Hom
Fem
Date de naissance
. jj / mm / aaaa
Adresse
Code Postal
Ville
Pays
Tél.
Nota : Pour les engagements au delà du ......... 2007, le prix sera majoré de 5 €.
Je choisis :
Petit Parcours
85 km Grand Parcours 137 km
Prix d’engagement : ... € avec 1 repas compris
Nombre repas accompagnant : x 10 €
= €
Fédération :
FFC
UFOLEP
FSGT .... (photocopie licence)
FFCT ou Non licencié(e) ( Joindre certificat médical de moins de 3 mois)
Nom du Club :
Règlement par chèque à l’ordre de Vélo Sprint Narbonnais accompagné
des justificatifs relatifs à votre cas (photocopie de la licence, certificat médical).
Je déclare avoir lu le règlement
Fait à
le
Signature :
J’ai connu cette épreuve par :
Internet
Magazines
Autres